『あの日から20年、大腸内視鏡検査はここまで進歩した
～穿孔事故はゼロ、ポリープ切除の合併症もゼロの時代へ』
多田 智裕
その程度ならおめでたい話だが、万一大腸穿孔などを起こすと大変だ。
更には大腸検査ではしばしばポリープが発見され、切除する場合も多い。 今までの経験では全く問題なかったが、これも穿孔事故および後出血などの危険がある。
多田先生を中心とする研究集団は、不幸な合併症をなくすべく大腸内視鏡検査の方法を進歩させる研究を続けておられ、 検査の苦痛の軽減、危険をほぼゼロにするような検査技術の開発等に成功された。
加えてＡＩを活用した検査技術支援システムの開発等にも取り組んでおられる。 成功すれば多くの医師の検査能力の向上に役立ち、患者にとっても大きなメリットとなる。
今回はこのような研究について多田先生のレポートを多くの市民の皆さんにもお知らせすることとした。
なお、このレポートは多田先生がJBpress本年１月３日（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/48833）にご寄稿されたものをご許可を得て転載させていただきました。いつもながらのご厚意に感謝いたします。
「これが妻の最期なんだ、みんなしっかり見ろよ！！」
絶叫する旦那さんを前に、集中治療室で治療に当たっていた私を含めた医師たちは、ただただ立ち尽くすだけでした。
20年前のことです。これまで何の症状もなく普通に暮らしていた主婦の方が、50歳の節目だからと大腸内視鏡検診を受けました。 ところが、大腸内視鏡検査に伴う穿孔（腸管に穴があくこと）が原因で、2カ月近くの懸命の治療のかいもなく亡くなられてしまったのです。
大腸内視鏡検査は、大腸がんを早期発見してポリープの段階で切除することができるので、大腸がん予防に有用とされています。 しかし大腸の腸管の壁は薄いため、20年前は、そしてつい最近までも、内視鏡挿入に伴う腸管穿孔がしばしば起こっていました。
十二指腸潰瘍の穿孔とは異なり、大腸穿孔の場合、 糞便により細菌性腹膜炎から敗血症ショックなどをひきおこし、死亡率は2010年代においても20％程度と予後不良です。
穿孔事故が起きない「無送気軸保持短縮法」
なぜ、大腸内視鏡検査に伴って腸管を破る穿孔の合併症が起きてしまうのでしょうか？ それは、大腸内視鏡の挿入法に起因していました。
多くの医療機関が行っている一般的な大腸内視鏡の挿入法は「ループ挿入法」です。 これは、腹膜に固定されていない（おなかの中でぶらぶらしている）S状結腸部分を押し込んで進める挿入法です（下の図）。
この場合、検査に伴い激痛が起きることがあります。 また、腸管を押し込んで挿入する操作が加わるため、全国平均で約0.05％（2000名に1名）の確率で、S状結腸が裂けてしまい、腸管穿孔の合併症が起きてしまっていたのです。
医療界では、大腸内視鏡検査の穿孔の合併症を“避けられないもの”からゼロにするべく、多くの人たちが努力を積み重ねてきました。
その結果、現在は、私たちが提唱している「無送気軸保持短縮法」などの方法により、 内視鏡検査だけであれば穿孔の合併症はほぼゼロになりました。 無送気軸保持短縮法とは腸管を折り畳むように優しく挿入する方法で、検査時の痛みも軽減させられます。
大腸検査はこれらの方法の広がりと、内視鏡機器の進化（過度な力が加わった際に内視鏡がたわんで腸管を傷つけにくいように改良された）により、苦痛が少なく安全な検査となりました。 私の診療所では10年間で数万件の検査を行っていますが、穿孔の合併症は1件もありません。
（書籍『行列のできる 患者に優しい“無痛”大腸内視鏡挿入法 2版』も参照ください）
ポリープ切除時の合併症もゼロの時代へ
このように大腸内視鏡検査は、2010年代に入ってから、苦痛を低減して安全に施行することが可能になりました。 しかし、それでも避けられない大きな合併症が残っていました。
その1つが、大腸内視鏡検査時にポリープ切除を行った際の穿孔事故および後出血です。
大腸内視鏡時にポリープを発見した場合、がんに育つ可能性のある芽を摘むため、続けてポリープ切除を行うことになります。
従来のポリープ切除では、取り残しがないように周辺まで焼き切って切除していました。 しかし、そのために、火傷を生じさせた傷跡が大きな潰瘍となり、腸管が穿孔したり、 大出血を起こして止血のための手術が必要になったりする合併症が数％の頻度で起こってしまうのです（下の写真）。
この解決策として生み出されたのが、「コールドポリペクトミー」という方法です（下の写真）。 電気メスを使用せず、表面の粘膜だけをはぎ取るように広く浅くポリープのみを切除します （2016年5月の日本内視鏡学会の発表も参照ください）。
焼き切らないと取り残しが生じる可能性があるため、現在のところは基本的に1センチ未満のポリープのみの適応とされていますが、 この方法により、小さなポリープ切除手術に伴う腸管穿孔や後出血のリスクはほぼゼロとすることが可能となりました。
人工知能の活用でさらに安全で高精度な検査に
集中治療室で立ち尽くしたあの日から20年の月日が流れ、大腸内視鏡検査そのものだけであれば十分に安全に、 そして、小さなポリープ切除もほぼ合併症ゼロで施行できるようになってきました。
そして現在、私たちのグループは、内視鏡検査をさらに安全で高精度のものにするべく、人工知能を用いた内視鏡画像診断システムを開発しようとしています。
具体的には、人工知能が内視鏡検査画像から「ここが早期癌疑い」という部分をピックアップし、 医師の病変認識および病変診断をアシストして、病変の見落としを防ぎ、診断精度を上げるというシステムです。
人工知能を用いた内視鏡画像診断システムの画像例
現在、人工知能の画像認識能力は人間を上回りつつあります。 専門医並みの能力を持った人工知能を開発できれば、内視鏡専門医が不足している地域でも精度の高い内視鏡検査が行えるようになる可能性があります。 私たちは2017年6月以降に臨床現場での試験運用を始める予定です。
このように、大腸内視鏡検査はどんどん進化しています。 検査を恐れず利用していただき、大腸がんの予防に役立ててもらえると幸いです。
平成8年3月東京大学医学部医学科卒業後、東京大学医学部付属病院外科、国家公務員共済組合虎ノ門病院麻酔科、東京都立多摩老人医療センター外科、 東京都教職員互助会三楽病院外科、東京大学医学部付属病院大腸肛門外科、日立戸塚総合病院外科、東京大学医学部付属病院大腸肛門外科、 東葛辻仲病院外科を経て平成18年武蔵浦和メディカルセンターただともひろ胃腸科肛門科開設、院長。
日本外科学会専門医、日本消化器内視鏡学会専門医、日本消化器病学会専門医、日本大腸肛門病学会専門医、日本消化器外科学会、日本臨床外科学会、 日本救急医学会、日本癌学会、日本消化管学会、浦和医師会胃がん検診読影委員、内痔核治療法研究会会員、 東京大学医学部 大腸肛門外科学講座 非常勤客員講師、医学博士
