１．子宮頸がんの特徴

子宮がんには、子宮の入り口付近（頸部）から発生する子宮頸がんと子宮の奥（体部）にできる子宮体がんがある（図１）。 発生する場所の違いのみでなく、原因や特徴も異なる別の病気である。 子宮頸がんは２０から４０歳代の若い女性に多く、ヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）感染の関連性が高い。 子宮体がんは、５０歳代以上の中高年に多く、肥満・高血圧・糖尿病・不妊・未産婦・エストロゲンに関連している。

世界的には依然として子宮頸がんにより年間２７万人以上が死亡し、女性のがんで第２位の死亡数である。 日本では、年間約１万人が罹患し、死亡数は約２９００人でこの内４４歳以下が約４００人である。 患者数と死亡数はともに増加傾向にあり、特に２０歳から４０歳代前半の若い人が多く罹患する傾向にある。 子宮頸がんの死亡率は、１９９５年から２００５年の１０年間に３．４％、２００５年から２０１５年で９．６％上昇した。 若い働き盛りや子育て世代の女性が子宮頸がんに罹患し、妊孕性や生命が失われている現状である。

２．子宮頸がんの発生

子宮頸がんの発生の、多くにヒトパピローマウイルス感染の関与が明らかになってきた。

１）ヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）

ＨＰＶはＤＮＡウイルスで、１００種類以上の型がある。 このうち、子宮頸がんの発生に関連ある高リスク型は１５種類（１６、１８、３１，３３，３５、４５、５２、５８型など）と尖型コンジローマなどの疣贅や良性腫瘍の原因となる低リスク型（６、１１型）に分類される。

ドイツのHarald zur Hausen(１９３６～)は１９８３年に子宮頸がん組織からＨＰＶ１６型を分離し、１９８４年には１８型を分離した。 その後の研究から子宮頸がんの発生にＨＰＶ感染が関連していることを証明した。 このことは、後のワクチン開発につながり、子宮頸がんの予防に貢献したことにより２００８年にノーベル医学・生理賞を受賞した（図２）。

２）ＨＰＶ感染と子宮頸がんの発生機序

ＨＰＶ感染から子宮頸がんの発生までの過程は、よく研究されている。ＨＰＶはありふれたウイルスで、性器や口などを介して男女ともに感染する。 感染しても、無症状のことが多い。 また、感染は一過性に終わり病気を発症しないことが大半である。 しかし、感染が持続的に長く続くと、正常から逸脱し前がん状態である１．軽度異形成、２．中等度異形成、３．高度異形成・上皮内癌を経て子宮頸がんが発生する。

高リスク型のＨＰＶウイルスが子宮頸部粘膜の基底細胞（一番深いところ）に感染するとＨＰＶは細胞内に留まるが、約９０％の人は２年以内に自然排出し自然消褪し正常化する。 一方、感染が持続するとＨＰＶのＤＮＡの一部が子宮頸部の細胞のDNAに組み込まれる（インテグレーション）と、 ＨＰＶ由来のたんぱく質が生産され頸部細胞のがん抑制たんぱく質や遺伝子を不活化させることが一因となり、浸潤がんへと進展していく。

がんの発生を抑制するp５３蛋白に、ＨＰＶ16型のE6領域が結合することによりp５３蛋白を分解する（図３）。 そして、細胞のＤＮＡ合成が開始しその結果細胞が増殖していく（図４）。 また、細胞周期の調節に関与しているＲｂ遺伝子は、Ｅ２Ｆに結合し細胞回転を抑制している。 そこに、ＨＰＶ１６型のE7領域がＲｂ遺伝子に結合することにより、Ｅ２Ｆが活性化し細胞増殖が始まる（図５）。

３）ＨＰＶワクチン

現在日本で承認されているＨＰＶワクチンは２種類ある。 効果のあるＨＰＶの型により２価（１６、１８型）と４価（６、１１、１６、１８型）で、３回筋肉注射する。 頸がんの６０－７０％が予防される。海外では９価ワクチン（６、１１、１６、１８、３１、３３、４５、５２、５８型）の２回接種が、ＷＨＯ(世界保健機関)によりその安全性と有効性が認められ、米国などで認可されている。 ９０％以上の頸がんの予防が見込まれている。

４）予防

子宮頸がんの予防には、ＨＰＶワクチンによるＨＰＶ感染の遮断による一次予防と検診（細胞診・ＨＰＶ DNA検査）による二次予防を行うことが有効である。 ２００８年５月２０日のニューヨークタイムスの記事で、検診やワクチン接種が行われない場合、 子宮頸がんの死亡数が多いラテンアメリカやカリブ海の地域では２０３０年までの２０年間に年間の死亡数が３３００人から７０００人と２倍になると警鐘を鳴らしている（図６）。

５）ＨＰＶ関連がん

ＨＰＶ感染は、子宮頸がん以外にも、外陰がん、膣がん、肛門がん、中咽頭がん、陰茎がんの発生原因となっていることが明らかになった。 ＨＰＶワクチンの接種によりＨＰＶ感染を予防し、癌の発生を抑制することが期待される。

３．治療法

子宮頸癌の治療は、手術療法、放射線治療と化学療法が単独あるいは組み合わせて行われる（図７）。 子宮頸癌治療ガイドラインに沿い行われるが、日本と米国ＮＣＣＮのガイドラインには、進行期ⅠBからⅡB期の推奨治療法に差がみられる。 日本では、扁平上皮癌では手術あるいは放射線療法を、腺癌では手術を推奨している。 米国ＮＣＣＮでは組織型による治療法の区別はない。ⅡB期では手術療法の提示はなく、放射線療法のみを推奨している（図８）。 ⅡB期を対象にした手術と放射線療法の比較試験はないため、人種差による体型や有害反応の発現、照射方法、量や期間の相違を考慮し、慎重に治療法を選択する必要がある。 また、「子宮頸がん治療後のＱＯＬに関する全国調査—放射線療法群と手術療法群の比較—」や、「子宮頸がんに対する広汎子宮全摘術後の合併症・後遺症に関する調査研究」が行われており、 その結果が手術療法か放射線療法かを選択する根拠となることが期待される。

４．予後

日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会の報告による、治療開始年別の進行期別子宮頸癌の５年生存率を図９に示した。 様々な治療法の工夫がされているにも関わらず、この３０年間改善がみられていない現状である。

５．まとめ

ＨＰＶワクチンが実用化したため、将来的には子宮頸がんの発生数の減少が世界的には期待されている。 日本の現状では、ＨＰＶワクチンの普及と検診の受診率が低いことが大きな課題である。