前立腺癌の放射線治療では、病巣に集中させる線量を増加させると、治療成績が改善することが分かり、IMRTやIGRT、小線源治療法などの線量集中技術の進歩に伴って治療成績は以前より改善し、IMRTなどの新しい方法が、標準治療として確立された。この「がん医療の今」シリーズでも、前立腺癌のいま標準的とされる放射線治療法について、IMRTと低線量率小線源治療、高線量率小線源治療、および骨転移の治療が取り上げられてきた。今回一歩踏み込んで、放射線治療後の再発に対する治療法の現状、その新しい解決法について取り上げる。
前立腺癌の再発は、再発の場所で分けると、�@局所再発（前立腺床あるいは前立腺）、�A転移再発（�Tリンパ節転移での再発（傍大動脈リンパ節や骨盤リンパ節など）、�U骨転移での再発、�Vその他、に分けられる。さらに、既治療が、A,手術、B、放射線、Cホルモン療法の場合がある。この原稿では前立腺がんの放射線治療後の再発病巣への局所治癒を目指した再照射について述べる。

　放射線治療後の再発に対する救済療法（サルベージ）について、日本泌尿器学会のEBMに基づいた前立腺癌診療ガイドライン2006年版では、放射線治療後の再発の評価法はまだ議論がある事が述べられているが、治療内容は言及されていない＊。アメリカのNCCNガイドラインのチャートでは一次救済療法の選択肢の中に根治的前立腺摘除術、凍結手術、密封小線源治療が掲げられている。

　放射線治療後の前立腺癌再発に対する再照射には低線量率・高線量率の密封小線源治療が用いられる。再照射に外部照射を用いる方法は直腸合併症率が高く、それを回避するにも技術的ハードルが高く、推奨されなくなった。前立腺癌放射線治療後局所再発への密封小線源治療の論文は近年増加し、対象患者数17人以上のstudyが11論文あり、それらでの5年生物学的無病生存率（５年）（注記１）が評価された論文（対象数186人）における５年ｂNEDは36％である。直感的な思索で、前立腺癌の治療成績でこのような数字が出てくるところといえば、これはたとえば前立腺癌の高リスク群に低線量率小線源治療で、少ない線量の治療しか出来なかったときの成績に近い。前立腺癌の高リスク群でも同じ方法で高い線量を投与した場合はその数字は９０％を超える（tone 2009）事を考えると、放射線治療後の局所再発癌でも、線量がもっと高いと成績が良いのではないかと推測したくなる。しかし上の１１論文での290人中、グレード3以上の毒性は、消化管障害は11人（４％）、泌尿生殖器の障害は40人（1４％）で発生している。それらの殆どの施設は標準的な線量（たとえばヨード125では120−145Gy）を使っている。再照射なので線量を容易に増加できない問題がある。

　注記�T．bNED: biologically no evidence of disease　生物学的無病のことで、ここではPSAの上昇を含めて疾患がないことをいう。

　Monanやan Vulpenは局所再発したのが一部ならその部分だけに照射するfocal salvage（局所的救済治療）という方法を紹介している。Focal salvageであれば消化管、泌尿生殖器障害を低く抑えられる可能性がある。最近の画像診断法でその適応となる局所的再発病巣が発見されるようになったメリットは大きい。しかし現実として局所再発の多くはやはり後方、直腸側に多く生じやすく、Focal salvageの多くも線量制限の問題に直面する。全体にせよfocalにせよ、放射線治療後の局所再発に対しては小線源治療を使って安全で可能なsalvageを行う施設はこれから増加するだろう。

　前立腺癌は局所への再発のみでなく、傍大動脈リンパ節リンパ節などに転移し、放射線治療を受けることが多い。根治的な傍大動脈リンパ節などへの再照射は、最初の照射範囲に小腸などが含まれ、しかも殆どは耐容線量ぎりぎりか超えた線量で照射されているために、再照射がきわめて行い難い部位のひとつである。これらに対して照射によって再び治癒に持ち込む方法については文献的にも殆ど報告がなかった。

　１． 放射線治療後の前立腺癌の局所再発に対する安全で効果的な再照射

　我々は生理食塩水のように直ぐに拡散しないヒアルロン酸ゲルを１００−１５０ｃｃほど注入してゲルの塊りで組織を安全なところまで移動させる方法：危険臓器移動術（がん医療の今No.6参照）の一つとして用いている。この方法で放射線障害が生じないように、直腸を前立腺からより遠くに移動させ、直腸への線量を低下させて照射することで安全を計ることが出来る。図１の左は普通の前立腺の組織内照射の時の配置、右はゲルを入れたときの配置で、直腸を遠ざけたことが分かる。これらはCT画像から３次元的に再構成した実際の治療計画の画像である。なおヒアルロン酸は人体に元々ある成分で数時間で体に吸収され、組織の一部となるか分解される。この症例での照射は小線源治療後に再発し、PSA値は19.0 ng/mLに上昇したが、一回20Gyの照射（普通の外部照射で９２Gy相当、α/β=3として）の根治的な高い線量が前立腺全体に投与でき、４年経過した今もPSAは0.033ng/mLに低下したまま再発・治療合併症はない。もともと前立腺癌の治療成績が他癌に比べて良いために、このような再照射を必要とする症例は少ないが、確実に、しかも合併症リスクを抑える、低侵襲の非手術的治療の重要さは変わらないか、増加するだろう。

　なお、この症例の論文はBrachytherapy誌に掲載された。写真は著者のオリジナルの資料から作成した。


　２． 前立腺癌の傍大動脈リンパ節リンパ節転移の放射線治療後の再発に対する安全で効果的な再照射

　リンパ節に転移した前立腺癌への放射線治療後の再発がある。傍大動脈リンパ節などリンパ節転移への根治的照射は、通常６０Gy程度が用いられることが多い。しかし多くの場合、その程度の線量ではその場所から再増殖する。これに対する再照射は、少なくとも初回時以上の線量を与えることが必要であるだろうと推測できても、最初の照射範囲に小腸などが含まれ、しかも殆どは耐容線量ぎりぎりか超えた線量で照射されているために、根治の可能性のある再照射はきわめて難しい。論文を探しても他に見つけることが出来ず、このような場合には、殆どの場合は再照射は行われないのかもしれない。