わが国では「がん告知」は今や当たり前の社会になりました。しかしながら、当のご本人は、告知を受けて「頭の中が真っ白」になり、そのあとの説明も上の空で聞いていた、という体験を、ずいぶん多くの方がお持ちではないでしょうか。…そして、その後には様々な不安、理不尽さへの怒り、あきらめ、治療がうまくいっているのかなどの疑問、様々な感情が湧いてきます。あるいは「来るべきものが来たか」、「もう、どうでもいいや」と思われた方も、中には、「死んでなどおられるか」と発奮され、治療にまい進された方もおられるでしょう。ただ、しばらく経つと、自分自身が「日常生活の中にいる」、「生活人としての自分がいる」という当たり前の世界に引き戻されます。 “がん”だからといって、すぐに死ぬわけではないのです。

どうも調子よくないと思っていたら「がんの再発です」と言われた。がん告知よりもさらに大きなショックです。そして抗がん剤主体の治療が新たに始まる。辛い治療です。「第3、第4のお薬が効かなくなったので、第5のお薬を試してみましょう」と言われると、効果よりもまず副作用がどんなか、先に知りたくなっています。また「あなたには治療手段を使い切った。もう治療法はない」と言われた。突如として頼みの綱が切って落とされたような、暗澹たる気持ちになるでしょう。息子は薬のことについていろいろネットで調べてくれているが、どうも効果は余りパッとしないよう。さて、私はこれからどうなるのか。気がつけば、がんに罹ってからは、あの手この手の治療に振り回されて、自分らしさを失っていたような気がする。

何とかしてほしい。よい薬や手段はないのか。これにはわれわれ医療者が尋ねられても、何と言って答えれば良いのか、困ります。が、ここで、あなたは提案された最後の治療を受けると決めたとして、それによって何がどのようによくなることを望んでおられますか。あるいはこれは『手段がなくなった』という気持ちの焦りなのでは？　では、受けたいケアについて、落ち着いて考えてみましょう。病気以前の、普通の暮らしに戻りたい、そこまでいかなくてもできるだけ平静心で、自分らしく生きたい、ということではないですか。それはどういう条件なのか。

現状で特に差し迫った苦痛がないのなら、「治療」と称することはしなくてよいのではないですか。残された一日一にちを充実した生活をすればよいでしょう。仮に、疼痛があれば、薬などでそれを取り除く。咳がひどい、息が苦しい場合は相応の処置で症状は改善します。そう、「緩和ケア」の適用です。

「緩和ケア」という言葉で、皆さんはどのようなイメージを持たれるでしょうか。「がんの終末期医療」と、今でも思われる方が居られるかもしれません…が、がんに対する治療・ケアは近年どんどん変遷し、ぐっと患者さん寄りになってきてもいます。「緩和ケア」とは「生命を脅かす疾患（註：がんとは限らない）による問題に直面している患者とその家族に対して、疾患の早期より、症状を軽減し、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）を向上させるためのすべての手段」を言います（世界保健機関WHO 2002）。がんの症状と、それに対する治療によっては、痛み、倦怠感、息苦しさ、体重減少など、日常生活にまで影響を及ぼす苦痛が生じることがあります。それに対して行われる医療・薬物療法、理学療法、リハビリテーション、マッサージや患者へのアドバイスなど、広い範囲のケアすべてが緩和ケアに該当します。

普通の暮らしに戻りたい、そこまでいかなくてもできるだけ平静心で、自分らしく生きたい。そう、「自分らしく生きたい」のであれば、それでは、何をしたいのか、したくないのか。何をしてほしいのか、してほしくないのか、あるいはどのように生きたいのかをこの際整理してみましょう。海外旅行に一度行ってみたい、自分史を書きたい、など、人によってさまざまでしょう。また、し残したくない事柄も、多分この中に含まれるでしょう。これらを、患者さんご自身にとっての実現性を考慮して、優先度の順に並べてみてください。できたらこれらについてご家族や周りの親しい人々との話題にしてください。そして、これらの実現への応援・サポートをお願いしましょう。きっと応援してくれる筈です。

あなたにとって「してほしいこと、ほしくないこと」の中には、医療・介護に関する事項が大きなウェイトを占めているかと思われます。この時点で、将来的にはどんな事柄が起こることが予測できるのか、怖いようでも担当の医師に尋ね、確認することも必要な段階かとおもいます。痛みが増強？　息苦しさが生じる？　転移による新たな症状が出現する？　その場所はどこあたりか？　あるいは、意識が消失するような出来事が起こるのかどうか？　など。

われわれ医療の側からも、患者さんが「してほしいこと、ほしくないこと」が明確であると、その意思を尊重して、指示の通りにケアや処置を行います。そのためには上記の希望項目を文書化し、診療や介護の際に絶えず携帯していることが望ましいと考えられます。

ここで、患者さん（あるいは一般人）が終末期の生き方についての指示を意思表示するいくつかの手段をお示しします。「心肺蘇生をしない」（DN(A)R＝Do Not (Attempt To) Resuscitate）、「リビングウィル」や、 「生命維持医療処置の指示書」(POLST = Physician Orders for Life-Sustaining Treatment)の考えなどです。いずれも本人が意識を失い、あるいは認知・判断力を失った状態になった場合には、ご本人に代わって事前の具体的な意思を伝える有力な方法となるものです。

「心肺蘇生をする（CPR）・しない（DNRまたは DNAR）指示」はあなたが心肺停止に陥ったとき、担ぎ込まれた医療チームに心肺蘇生や人工呼吸を行うかどうかを指示します。心肺停止が起こった場合、医療チームはその場で心肺蘇生CPR : CardioPulmonary Resuscitation をせねばなりません。しかし、もしあなたがDNR指示をしていれば、チームは心肺蘇生をしません。

仮に心肺蘇生を実施したとして、残念ながら進行がん患者では滅多に成功せず、成功率は５％にも達しません。うまく蘇生したとして血流低下や脳への酸素供給減少で脳障害が生じるでしょう。場合により患者は死ぬまで人工呼吸器に、あるいは集中治療室に居なければならないことになります。

リビングウィル（Living will）とは医師や家族への指示書Directive to Physicians and Familyとも呼ばれる一連の指示書を言います。この文書はあなたが生き続けるために望む、あるいは望まない、ケアのタイプを概説し、以下の事項、すなわち・心肺蘇生・人工呼吸器などの人工的な延命手段・人工栄養・水分補給などの栄養チューブ・透析（機械で老廃物を濾過する方法）、などについての諾否が指示されます。（臓器提供の指示を含めてもよい。）

POLST（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) Form）とは新しく、DNRに代わる、より詳細なものとして米国の約半数の州で、進行疾患の患者に対して適用されている書式です。心肺蘇生、抗生物質の使用、気管内挿管、点滴・栄養管の挿入などに関する諾否の事前指示が含まれています。わが国では「生命維持医療処置の指示書」として日本臨床倫理学会が公式書面を公表しています。患者またはその代理人と、複数の医師あるいは公式医療提供者とが一緒に署名せねばなりません。重要なのは患者の意思なので、意向が変わった時にはいつでもその意思を変更できます。

厳しい事柄を書き連ねましたが、現状は、患者・当事者の事前意思が確認できないために医療現場では混乱が生じています。心肺停止で担ぎ込まれ、あるいは救急車の中で、救急救命士はすぐにでも心肺蘇生を始めます（これは当然であり、彼らの義務です）。付添った人が「CPR か、DNARか」と尋ねられ、本人の事前の意思を推定して「○○にしてください」と要請したとして、それは、患者すなわちあなたの意思に本当に沿ったものでしょうか。現状では家族や周りの人と、患者本人の意思とが往々にして対立し、混乱することがあるからです。

今は医療側も決定権を患者さんに委ねる場面が増えています。（実は、あなたも今までに何度も決めて下さいと言われ、その度にどちらを選べばよいか判らずに当惑されていた方もおられるかと思います。）

DNARやリビングウィル、POLSTなどの意思表示は、実は「治療法が行き詰まったがん患者」だけの問題ではなく、広く一般の人々が社会に対して持っておきたい事前意思表示の内容でもあるのです。事前表明ができていれば、まさかの時になって、家族や周囲の人たちにも、あるいは関係する医療者にも納得してもらい、あなたの意思に沿って円満に協力して頂けるかと思います。このような手段を講じておくことで、残された時間を心置きなく「自分らしく」過ごしていただけるのだと思います。