１　はじめに
　この特集(*月刊新医療1996年11月号)に当たり、私に与えられたテーマ自体が直接的には近藤誠氏の『患者よ、がんと闘うな』という著書(１)が社会的に大きな反響を呼び、がん治療のあり方に問題を提起したことへの対応と考えられる。またさらに最近の薬害エイズ問題にみられる医療行政・製薬企業・医師の癒着から生じる人間性軽視の現状に対して、医療のあり方そのものに揺らぎが生じているためと考えられる。本稿ではまず、近藤誠氏説への私なりの感想を述べ、それを通じて現在のがん医療場面の矛盾や問題点を検討し、医療の揺らぎ発生の根拠に考察を加え、今後の対応について言及する。この場合、医療の揺らぎとは、１医療供給者側と患者・家族の間の揺らぎ、２がん治療に携わる関連各科の医師間の揺らぎ、３貧困な職場環境や限られた医療体制の中で、現在の進歩した医学技術が患者の治療に還元できないという問題から生じる揺らぎ、などを包括した概念と捉えて考察する。

２　「がんと闘うな」論への感想と問題点
　ベストセラーとなっている近藤誠氏の著書の論旨は第一に日本の外科医は切りすぎである　第二に抗がん剤は10％の疾患にしか効かないのに、無駄に使いすぎている　第三としてがん検診は意味がない。第四に転移して助からない本当のがんと、放置しても転移せず治療する必要のない“がんもどき”のがんがある、と要約できる。これらの主張を芸能人や著名人の闘病記を例にとり説明しているのであるが、的を得ている論旨と、残念ながらかなり無理のある一面的な視点の論旨が混在している。しかし、医療関係者以外の一般人にも理解しやすいように極論的な結論を述べることによって、がん医療へ問題を提起している。
　近藤氏はアメリカ留学から帰国して、１９８０年代後半から一般ジャーナリズムを介して同様な論旨を展開してきた。法律的にもインフォームド・コンセント（ＩＣ）が保障され、放射線治療が隆盛であるアメリカのがん医療を見聞してきた彼にとっては、日本のがん医療の現実は多くの問題点を含んでいると映ったのはしごく当然のことである。
　特に乳がん治療においては当時の日本は、欧米では当たり前の乳房温存療法はほとんど行われておらず、日本の外科医の“切りすぎる医療”へ警鐘を鳴らした。また科学的にも統計学的にも治療効果の根拠に乏しい抗がん剤の気休め的投与にも警鐘を鳴らし、日本のがん医療のあり方に問題を提起したことは評価されるべきである。しかし、彼の警鐘はほとんどの外科や内科の医師達に無視された経緯を経て、一般向けに解りやすい極論的な主張の展開になったものと推察される。
　しかし極論の結果は、現在の「早期発見・早期治療」のパラダイムの枠で進歩してきたがん医療の方法論そのものまでも否定することとなっており、がん治療に携わる医者として、早急に対応を考える必要に迫られている。それは毎日の診療場面で、近藤理論を読んできた患者さんへの対応という仕事も加わっているからである。
　近藤氏の著書で問題としている、外科治療優位の現状や、気休め的ないし試行錯誤的な抗がん剤の投与に対する批判は基本的には正論であるが、それは放射線治療医がだらしないという問題として自己批判的に考える必要がある。こうした医療のディスクロージャーだけでは現在の日本のがん医療が抱えている矛盾や問題の解決にはならない。医療行為は許容される一定の幅を持って行われているものであるが、現在の医療の揺らぎの解明にはこうした現状になっている原因について考察を加える必要がある。

３　がん医療の原則は早期発見・早期治療
　近藤氏は、がん検診の有用性を否定し、「百害あって一利なし」とまで明言しているが、まずその根拠としているデータの多くが海外のデータであり、日本の検診の有用性を否定するのであれば、日本のデータで語るべきである。国によって、検診受診者の教育レベルや経済的レベルも異なり、がん発見後の医療の対応も異なるため新たな分析が必要である。その意味からいえば、日本は就学年数も長く、国民全体の平均的知的レベルは世界一といっても過言ではないし、国民皆健康保険により必要な医療を受けることができ、がん医療のレベルも高いからである。
　日本人のがんの中で最も多く、最も早くから検診が行われている胃がんを取り上げてみる。表１は１９９５年に権威ある雑誌に掲載された胃がんの総説で報告された日米の治療成績の比較である(２)。この比較で明白なことは、検診していない米国と比べて、日本では早期症例の比率が高く、治療成績も良好である。これは日本の検診による早期がん発見の努力と、高レベルな胃がん手術の賜物であり、また早期発見ががん克服の最良の方法であるという患者側への教育の結果と考えられる。


　また、検診という医療技術や医療行為の有用性評価は単にその結果だけではなく、効果費用分析も検討すべきであるが、この問題も検診に投ずる費用が無駄となるという消費的視点ばかりで論ずるべきではない。検診はそれに関係している人々の国民総生産の一部であり、医療産業の一部として生産性を持つ側面もあり、社会総体として検診体制を維持できる経済的保障があれば、それは敢えて否定するまでもないことである。日本は医療費以上の年間30兆円をパチンコに使っている国なのである。
　検診により早期例が増加すれば、早期がんの医療費は進行がんに費やされる医療と比較して数分の一の低額な医療費で済むことから、がん医療に使われる医療費は激減する。効果費用分析においても、がん医療全体に投資されるトータルな費用は減少するため、決して損な結果とはならないのである。検診技術の進歩は早期発見の医療技術を進歩させ、がんの進行度に見合った新しい低侵襲の治療法の開発につながる。
　患者は形態と機能を温存して良好なＱＯＬでがんを克服できるのであり、縮小手術で済ませる症例も増加するであろうし、また小病巣であれば放射線治療で治癒が期待できる症例も増え、近藤氏の嫌う手術的治療を行わなくて済む症例も増加するであろう。低侵襲な治療で治癒した症例は、社会復帰して労働力としての剰余価値生産に携わることとなる。検診の費用効果分析はこうした現代社会における経済的人間存在の規定性までも視野に入れて考える必要がある。
　検診のテクノロジーアセスメントを行う場合は、その効率や効果費用分析の他に、それがもたらす精神的側面も考慮すべきである。幸いがんを発見されなかった被検者は、検診により健康である自分を確認して気持ち良く次回の検診まで生活できるという精神的Gainも考慮すべきである。総体として、日本は世界一安いコストで、高い医療レベルと高い国民の健康指標を得ている国であり、検診が多大に寄与していると言えよう。
　肺がんの検診においても、近藤氏の検診無意味論の根拠とされている米国のメイヨクリニックのくじ引き試験で比較された２群は、単純に考えれば、４ヵ月毎の検診群と１年毎の検診群の比較であり、４ヵ月毎に頻繁に検診しても、１年に一度の検診でも差がないという解釈となり、検診否定の根拠にはならない。急増している肺がんという疾患は転移が多く、小病巣で発見し対処する以外は現在のところ治療成績の向上は望めない。したがってハイリスク群を対象としたスパイラルＣＴを用いた肺がん検診も決して無駄ではないと考えられる。検診の画像情報が経時的な個人情報として保存され、比較できればさらに検診は有効なものとなる。 　子宮がんにおいても検診の普及によりＩａ期症例が増加しており、子宮頸部の円錐切除で済めば、性生活にも支障はなくＱＯＬを損なうことなく治療が可能である。
　もし検診を見直すとすれば、検診の間隔の問題や、ハイリスク群の絞りこみや、がんが発見されても治療に結びつかない超高齢者は対象外とするなどの、検診の効率性をさらに検討する余地は残されている。なお検診による国民医療被爆の問題は、近藤氏は放射線科医であるが、過大評価している。確かに日本人の被爆量は世界一であるが、これは医療行為の質の問題や医療制度全体の問題として検討されるべきである。むしろこうした医療のディスクロージャーにより、医療への不信を掻きたて、ドクターショッピングのために病院を渡り歩いてＸ線検査の重複により無駄な医療被爆を受け、医療費を高騰させる事態はさけたいものである。