そして、乳ガンを凍らせて死滅させる冷凍療法　凍結療法があります。
いずれの病変も小さいため、正確に焼灼あるいは凍結するために、エコーガイドでみながら、あるいはMRでみながら治療が行われます（画像ガイド下非切除治療といいます）。
やっと今から本題の凍結療法の話になります。

凍結療法の歴史
凍結療法は古い歴史をもっています。1800年代に冷凍の理論が考え出され、そして機器が開発されました。ほどなくして医療にも応用されるようになりました。ガンに対する凍結治療の応用は、1845年にArnott先生がガンをマイナス24度に凍らせたことが最初とされています。
日本では1900年代の初めにDohi先生がいぼ、血管腫などの皮膚の病気の治療に用いたのが最初とされています。
日本は凍結療法に関して長い歴史をもっています。凍結治療の学会、日本低温医学会があり昨年の11月には第41回の低温医学会が開催されました。腎ガンに対する凍結療法は保険で認められています。その学会では肝ガン、肺ガン、骨腫瘍などへの凍結治療が報告されていました。

凍結療法の理論についてお話をします。
凍結でどうしてガン細胞が死滅するのでしょうか？
ガンに2.4mmから3.4mmの太さの針を刺し治療しますが、針の先端部分はマイナス160度から170度になります。
凍結でガン細胞を死滅させる機序には３つのことが考えられています。
１つは、凍結させることでガン細胞の中で小さな氷片（アイスクリスタル）が形成され、その氷片によりガン細胞の膜が引き裂かれ死滅するという機序です。
２つ目は、細胞周囲に氷片が形成されることで、凍っていない細胞外液の濃度が高まります。そのあと温度があがることで急な濃度変化が生じます。そして細胞が破壊されます。ガン細胞に対するOsmotic　Stress、Chemical　Stressといわれている機序です。
３つ目は、凍結することにより、ガン周囲の血管が損傷を受けて血管閉塞による腫瘍壊死が生じることです。
さらに４つ目の機序がいわれています。１などの機序で破壊されたガン細胞の、細胞膜の小片が免疫を活発にする作用があるのではないかということです。このことは研究中の話題です。


乳ガンの凍結療法に用いる機器
海外ではガン治療に用いる多くの凍結療法の機器があります。
どの機械も2.4-3.4mmの太さの針の先端部分をマイナス120−170度まで冷却する機械です。２種類の機械に分けられます。
１つはアルゴンガス、ヘリウムガスを用いる機械です。1800年代にJouleとThomsonにより提唱された理論によります。高圧アルゴンガスを用いることで針の先端部分をマイナス120から160度に冷却します。日本で腎癌に保険収載されている凍結療法機器はCryohitといい、イスラエル製のこの機器はこの原理に基づきます。
私は乳ガンの凍結療法を2006年の6月から開始しました。最初に使った機械はアメリカ製のVisicaIという機械で、その機械を購入するために３回もサンフランシスコ近郊Pleasantonにあるサナラス社を訪れました。アルゴンガスを用いる思い出深い機械です。
もう一つは液体窒素による冷却です。液体窒素はご存じのように沸点がマイナス196度の物質です。針の先まで断熱しながら液体窒素を環流し、針先を冷却します。
針先はマイナス170度になります。
2012年から、私は使用機器をかえました。液体窒素を用いるIceCure 社のIceSence3という機械です。やはり機器購入のためにイスラエルを訪れました。
高圧のアルゴンガスと異なり、液体窒素は手に入れやすいです。そのため、乳ガンではなく良性の腫瘍であれば、将来は液体窒素を用いた凍結療法はクリニックの外来でも簡単に行えるようになるだろうと考えています。


では乳ガンの凍結療法の適応になる症例はどんな乳ガンでしょうか？
乳房温存術は日本乳ガン手術の60％を占めています。乳房を温存する以上、全摘していれば起きないであろう再発が残った乳房内に起きることがあります。
温存後乳房内再発です。アメリカでは1年に1％ずつ乳房内再発がおきるとされています。
術後10年で10％の局所再発です。
日本では10年で4−5％程度といわれています。
私の所属する亀田メディカルセンターでは1％程度です。
乳房内再発率は手術などでガンをきちんと局所制御できているかのよい指標です。

わたしたちは、乳房温存術と同等の局所制御、すなわち1％以下の乳房内再発率を目指して、倫理委員会通過後、2006年6月より凍結療法の臨床試験を始めました。
凍結療法の機器で作成できる氷塊　アイスボールは長軸40mm以上短軸35から40mm以上です。
MR、エコー、マンモグラフィなどの画像診断で認められるガンの病変が、10mmまでであれば35mmしか氷塊ができなくても腫瘍縁から10mm以上の距離をとってガンを死滅させることができます。あと、LuminalAという乳ガンとして悪性度の低いガンであること、リンパ節転移がないこと、それらのことが非切除凍結療法の適応条件になります。
ちなみに、しこり（腫瘤）だけでなく乳管内進展：DCIS部などのまわりの病変を含めても、病変の大きさが10mm以内の乳ガンを対象としました。一番よい適応は、10mm程度の浸潤癌である硬ガンというガンです。


治療の実際についてお話しする前にまず凍結療法の治療成績をお伝えします。
2006年より本日、2015年2月までの8年7月の間に、約130例以上の非切除凍結療法を行いました。2006年より2012年までVisicaIで施行した28例、2012年からIceSence3で凍結した102例以上の症例の経験があります。
その中で、乳房内局所再発を1例に認めました。ただ、治療した乳房に新たな乳ガンができたと考えられるため、凍結療法でガンの局所制御できなかった症例はないと判断しています。
また、遠隔転移、ガンによりなくなった方を認めていません。
治療後8年以上経過した患者さまを含め、乳房の形は非常にきれいで変形を認めていません。

では実際の治療についてお話をします
凍結治療の適応条件をクリアした患者様の治療の実際についてお話をします。
年齢は30歳代から80歳代まで様々な方が治療を受けています。
手術の30分前に病院受付のコンシェルジェが案内し、着替えに手術室にあがります。
局所麻酔の手術ですので、あおむけに寝た患者さまとお話をしながら、エコーで病変の位置を確認します。約10cc程度の麻酔薬で麻酔し、3.4ｍｍ径の針を病変中央に挿入します。
針の位置を確認し、凍結を開始します。
5〜10分程度の凍結を7分程度の休憩を挟んで2回繰り返します（ダブルフリージングといいます）。
あとは針を抜くだけです。癌が皮膚に近い場合には生理食塩液を注入します。多い場合には200cc以上も注入する場合があります。
局所麻酔を開始して終了まで40-60分程度です。
10-20分程度手術台で休んで頂き、お帰り頂きます。
病院のある千葉県の鴨川市は海鮮物がおいしい町です。午前の手術が多いので、帰りにお寿司でお昼という方も多くいらっしゃいます。
凍結療法から1か月後、凍結した所に癌が残存していないか確認のためMR検査とマンモトーム生検を受けます。
最終的に凍結したところにガンがないと判断されればもう手術は行いません。
凍結療法をした患者さまは全員が放射線治療、ホルモン治療を受けます。

これからの凍結療法はどうなるのでしょう？
2014年4月から15mmまでの癌に適応を広げました。凍結を開始し、来年2016年6月で10年になります。
その時に、乳房内再発が1％以下の成績であれば、少なくともLuminalA　10mm以下、リンパ節転移のない症例には手術は不要だといえると思います。

凍結療法は体に優しい治療です。日帰り治療で仕事も休まなくても良い治療です。
乳癌患者様の命を救うからはじまった乳ガンの局所療法は、乳房の温存術や再建による乳房の形を守る時代を経て、これからは女性のキャリアも守る時代にはいったのではないでしょうか？

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